请 假 条
年 月 日
姓 名
性 别
籍 贯
班 级
实习队
联系方式
请假事由
（病假须附诊断证明；离开医院或离校须注明到何处）
请假时间
自 年 月 日至 年 月 日 止计 天
学院意见
同意学生请假申请
签字（章）
年 月 日
实习科室意见
签字（章）
年 月 日
实习医院意见
签字（章）
年 月 日
关于实习学生请假条表格的延伸阅读－－ 学院学生的请假条
尊敬的 老师：
我因 ，需请假 天(或 节课)，从 月 日(周 )至 月 日(周 )，不能参加等课程的学习，请老师批准!本人承诺在请假期间严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行、集会等活动。
此致
敬礼
辅导员(留电话)、领导及任课老师签署意见：
请假人： 学号：
系 班 寝室
本人电话：
家庭电话：
父母电话：
年 月 日
备注：
1、请病假、事假须提供医院病情证明及说明事假理由;
2、请假超过一天，辅导员应与家长联系核实请假理由的真实性;
3、假条须经辅导员、领导、任课老师签字后方可有效，任课老师做好登记后将假条交给学生本人;
4、在请假期间，学生应注意安全，发生意外事故由自己负责;
5、假满返校后必须及时与辅导员联系、销假。