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实习学生请假条表格

请 假 条

年 月 日

姓 名

性 别

籍 贯

班 级

实习队

联系方式

请假事由

(病假须附诊断证明;离开医院或离校须注明到何处)

请假时间

自 年 月 日至 年 月 日 止计 天

学院意见

同意学生请假申请

签字(章)

年 月 日

实习科室意见

签字(章)

年 月 日

实习医院意见

签字(章)

年 月 日

关于实习学生请假条表格的延伸阅读-- 学院学生的请假条

尊敬的 老师:

我因 ,需请假 天(或 节课),从 月 日(周 )至 月 日(周 ),不能参加等课程的学习,请老师批准!本人承诺在请假期间严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定,不参加任何非法的游行、集会等活动。

此致

敬礼

辅导员(留电话)、领导及任课老师签署意见:

请假人: 学号:

系 班 寝室

本人电话:

家庭电话:

父母电话:

年 月 日

备注:

1、请病假、事假须提供医院病情证明及说明事假理由;

2、请假超过一天,辅导员应与家长联系核实请假理由的真实性;

3、假条须经辅导员、领导、任课老师签字后方可有效,任课老师做好登记后将假条交给学生本人;

4、在请假期间,学生应注意安全,发生意外事故由自己负责;

5、假满返校后必须及时与辅导员联系、销假。