请 假 条
年 月 日
姓 名
性 别
籍 贯
班 级
实习队
联系方式
请假事由
(病假须附诊断证明;离开医院或离校须注明到何处)
请假时间
自 年 月 日至 年 月 日 止计 天
学院意见
同意学生请假申请
签字(章)
年 月 日
实习科室意见
签字(章)
年 月 日
实习医院意见
签字(章)
年 月 日
关于实习学生请假条表格的延伸阅读-- 学院学生的请假条
尊敬的 老师:
我因 ,需请假 天(或 节课),从 月 日(周 )至 月 日(周 ),不能参加等课程的学习,请老师批准!本人承诺在请假期间严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定,不参加任何非法的游行、集会等活动。
此致
敬礼
辅导员(留电话)、领导及任课老师签署意见:
请假人: 学号:
系 班 寝室
本人电话:
家庭电话:
父母电话:
年 月 日
备注:
1、请病假、事假须提供医院病情证明及说明事假理由;
2、请假超过一天,辅导员应与家长联系核实请假理由的真实性;
3、假条须经辅导员、领导、任课老师签字后方可有效,任课老师做好登记后将假条交给学生本人;
4、在请假期间,学生应注意安全,发生意外事故由自己负责;
5、假满返校后必须及时与辅导员联系、销假。